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医疗保险待遇核定、计发

职权类型: 行政给付 法定期限:
职权名称: 医疗保险待遇核定、计发 职权编码: 18BYYBJ JF-2
子项:
行使主体: 林芝市巴宜区医疗保障局 咨询电话:
职权依据:

【部门规章】《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》(人力资源和社会保障部令第13号2011年7月1日)第八条第(一)款:参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
【自治区政府文件】《西藏自治区人民政府批转自治区劳动和社会保障厅等部门关于<西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行办法>的通知》(藏政发〔2007〕56号)第二十六条:城镇居民按规定缴纳基本医疗保险费后,由参保所在地城镇居民基本医疗保险经办机构发放城镇居民基本医疗保险卡,参保居民凭卡享受相应的基本医疗保险待遇。
【自治区政府文件】《西藏自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(藏政发〔2001〕103号)第五、基本医疗保险基金的支付:统筹基金主要用于支付职工和退休人员住院医疗费用。个人账户用于支付门诊医疗费用和支付住院医疗费用中的自付部分。统筹基金和个人账户实行分开管理,分别核算,充分发挥统筹基金和个人账户各自的功能作用,不得相互挤占。
【自治区文件】《关于认真做好扩大城镇职工基本医疗保险制度改革试点范围工作的通知》(藏劳社厅〔2005〕35号)        【地方规章】《林芝市城乡居民基本医疗保险制度整合实施办法(暂行)》第一章第三条:市医疗保障行政部门负责全市城乡居民基本医疗保险制度的政策制定、综合协调、监督管理、组织实施工作;市、县(区)医疗保障行政部门设立的城乡居民基本医疗保险经办机构,具体承办城乡居民基本医疗保险的申报核定、待遇审核、待遇支付以及账户管理等业务工作。

责任事项:

1.受理责任:公示依法应当提交的材料,一次性告知补正材料,依法受理或不予受理。
2.审查责任:相关处室进行材料审核,按照法律法规进行复核,提出审核意见。
3.决定责任:做出给付决定(不予给付的应当告知理由)。
4.送达责任:制发送达文书,不予给付的告知申报人不服可申请行政复议或者提起行政诉讼。
5.事后监督责任:业务材料存档,开展后续监督管理。
6.其他责任:法律法规规章制度文件规定应履行的其他责任。

追责情形: 因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的行政机关及相关工作人员应承担相应的责任:
1、对符合法定条件的申请不予受理或者不在法定期限内办理的;
2、对不符合法定条件的申报或者超越法定职权办理给付的;
3、负责业务经办和审核的人员,利用职务之便徇私舞弊、索取、收受好处的;
4、侵犯参保人员医疗费用待遇方面合法权益的;
5、其他违反法律法规规章文件规定的行为。 


追责依据:

【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七条:国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关社会保险工作,县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作;第八条:社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。
【地方规章】《西藏自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(藏政法[2001]103号)第一条:城镇所有用人单位及其职工应按本决定参加基本医疗保险,实行属地管理. 

【地方规章】《林芝市城乡居民基本医疗保险制度整合实施办法(暂行)》第一章第三条:市医疗保障行政部门负责全市城乡居民基本医疗保险制度的政策制定、综合协调、监督管理、组织实施工作;市、县(区)医疗保障行政部门设立的城乡居民基本医疗保险经办机构,具体承办城乡居民基本医疗保险的申报核定、待遇审核、待遇支付以及账户管理等业务工作。

备注:
流程图:

责任编辑:盛笛

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