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林芝市巴宜区八一镇“8·01”一般物体打击事故调查报告

责任编辑:黄晓燕 来源:林芝市巴宜区应急管理局 发布时间:2025-10-16   浏览次数:   【字体:

2025811426分许,林芝市巴宜区八一镇宏鑫建材市场某有限公司发生一起物体打击事故。该事故导致1人死亡,1人受伤。

巴宜区人民政府接到林芝市安全生产委员会《关于巴宜区8·01”事故的督办通知》后,区委、区政府高度重视,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)等相关法律法规和文件要求,成立事故调查组展开工作。事故调查组由巴宜区政府办、区发改和经信商务局、区公安局、区应急管理局、区市监局、区人社局、区司法局、区总工会、白玛岗街道等相关部门组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。

经深入调查并综合研判,认定巴宜区八一镇8·01”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

    (一)事故发生单位概况

经事故调查组现场勘验、查阅相关资料、询问相关当事人,确定事故发生单位情况如下:

事故发生单位:林芝某钢材销售租赁有限公司,“以下简称某公司”,成立于2020331日,法定代表人:易某伦。注册地址:西藏自治区林芝市巴宜区八一镇宏鑫建材市场29栋后面土地,统一社会信用代码:91540402MA6xxxxxxx。经营范围:一般项目:轴承钢材产品生产;钢压延加工;金属结构制造;金属门窗工程施工;五金产品批发;五金产品零售;电子元器件与机电组件设备销售;水泥制品销售;金属材料销售;金属结构销售;金属制品销售;非金属矿及制品销售;隔热和隔音材料销售;建筑防水卷材产品销售;建筑用金属配件销售;建筑用钢筋产品销售;建筑砌块销售;轻质建筑材料销售;建筑装饰材料销售;建筑材料销售;建筑工程用机械销售;机械设备销售;建筑工程机械与设备租赁;机械设备租赁;租赁服务(不含许可类租赁服务);普通机械设备安装服务(除依法须经批准的项目外,自主开展法律法规未禁止、限制的经营活动)。企业当前经营状态为存续。在册职工11人。

    (二)事故发生经过

20258114时许,巴宜区八一镇某公司负责人易某伦安排邓某祥(死者)与杜某平进行钢材(工字钢)吊装准备工作。邓某祥与杜某平进入钢材堆放现场(2-1号场地)后,发现客户所需的工字钢被其他不需要的工字钢埋压,旁边另一堆工字钢上边放置有一个架子会影响到后期吊装作业。于是使用龙门吊(电动葫芦门式起重机)将放置在工字钢上的覆压物(架子)吊开。吊开覆压物(架子)后,邓某祥便与杜某平对同一堆工字钢两端分别挂上钢丝绳,为后续吊装作业做准备工作。现场需要吊装的工字钢按照东西走向放置,邓某祥在工字钢西侧一端作业,杜某平在工字钢东侧一端作业。杜某平先挂完钢丝绳,看见邓某祥正准备拉动位于工字钢中间的吊钩挂到捆绑工字钢的钢丝绳上时,听到正在捆绑的工字钢南侧另一堆工字钢有响动,随即发现南侧工字钢向北侧(两人作业的方向)倾倒,致使邓某祥遭倾倒工字钢压中。随即杜某平急忙朝路边跑去,边跑边高声呼叫。某公司负责人易某伦听到呼叫后急忙跑向事故现场,易某伦便组织工人一起将压在邓某祥身上的工字钢吊开,同时让杜某英拨打120急救电话。易某伦将压在邓某祥身上的工字钢吊开后等待救治,杜某平因头部擦伤,颈部、背部和右肩膀疼痛,送巴宜区人民医院检查,检查结果为:颈部损伤,伴头部损伤。伤者杜某平于当天下午出院。

    (三)事故现场情况

事故地点位于巴宜区八一镇宏鑫建材市场某公司钢材堆场(2-1号场地)。事故现场为室外,现场所在的宏鑫建材市场东侧为南北走向的318国道,南侧为东西走向的巴吉西路及幸福小区,西侧为南北走向的巴吉路,北侧为东西走向的白玛岗路;现场院子位于宏鑫建材市场东南侧。事故现场位于该公司西北方向,现场通道呈南北走向。通道两侧地面堆放钢材,各设置龙门吊一台,龙门吊横梁上有“联系电话:1340XXXXXXX”字样。通道左侧呈东西向摆放有成圈的钢筋、钢管、工字钢等。中心现场位于工字钢的西北侧,由南至北见三排高低不同的工字钢,南侧排工字钢1250cm×41cm×100cm,中间排工字钢950cm×60cm×80cm,北侧排工字钢950cm×56cm×56cm。

    (四)人员伤亡和直接经济损失情况

截至2025911日,该事故造成1人死亡,1人受伤,直接经济损失约121万元。具体人员伤亡情况如下:

邓某祥(死亡),身份证号码:5111221968011XXXXX,性别:男,民族:汉,家庭住址:四川省眉山市东坡区人,系事故单位职工,工作岗位:钢材装卸工。

杜某平(伤者),身份证号码:5111221981062XXXXX,性别:男,民族:汉,家庭住址:四川省眉山市东坡区人,系事故单位职工,工作岗位:钢材装卸工。

    (五)其他情况

事故发生当天的天气预报为阴,气温范围在19℃至31℃之间,风力为东南风3级。相对湿度49%,紫外线弱,空气质量23。实际事发当时天气晴朗。事故地点位于宏鑫建材市场某公司堆场(2-1号场地)内。经调查分析,气象条件对事故的发生无相关性。

二、事故应急处置及评估情况

    (一)事故信息接报及响应情况

事故发生后,某公司负责人安排杜某英拨打120急救电话及110报警电话。1439分许林芝市人民医院救护车到达现场,立即对邓某祥进行查体,初步判断已无生命体征,于1500分心电图呈一条直线,宣布临床死亡。巴宜区110指挥中心于1430分许接到报警后,立即安排警务人员赶赴现场勘查。1452分许,巴宜区公安局110指挥中心向巴宜区应急管理局通报该起事故情况。接报后,巴宜区应急管理局立即响应,于1453分组织巴宜区市场监督管理局等相关部门人员赶赴现场开展应急处置工作,同步协调某公司落实善后事宜,并第一时间向林芝市应急管理局报告,同时开展调查取证工作。

    (二)事故现场应急处置情况

经调查,事故发生后杜某平一边紧急撤离现场,一边高声呼叫“倒了,倒了,出事了,快来快来。”旁边其他人员和某公司老板(易某伦)听到呼叫后都跑到事故现场开展急救工作。易某伦立即安排杜某英拨打120急救电话、110报警电话,同时组织工人将压在邓某祥身上的工字钢吊开,并在现场等待救援。

    (三)事故应急处置评估

调查组在对事故应急处置过程进行分析与评估后认定,本次事故信息报送渠道顺畅,信息流转及时,应急响应迅速,现场处置措施适当,在事故应急处置过程中未发生衍生事故,未发现现场处置工作人员存在失职、渎职的情况。

三、事故原因分析

    (一)直接原因分析

经调查分析,导致该事故发生的直接原因如下:邓某祥与杜某平在对需要出售的工字钢两端分别挂上钢丝绳,为后续吊装作业做准备工作时,位于正在捆绑工字钢南侧的另一堆工字钢,因上方覆压物(架子)被吊开后失稳倾倒。现场作业人员邓某祥、杜某平躲避不及时,造成邓某祥被倾倒的工字钢压住,杜某平被工字钢击中,导致邓某祥死亡、杜某平受伤。

    (二)间接原因分析

经调查分析,导致该事故发生的间接原因如下:

1.安全管理缺失。某公司除部分特种设备管理制度和操作规程外,未按要求制定安全检查、隐患排查、堆场管理等安全管理制度及安全生产责任制,也未落实相关主体责任。

2.某公司未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3.作业人员安全意识淡薄。作业时未采取任何防护措施;未佩戴安全帽等劳动防护用品。

四、有关责任单位存在的主要问题

    (一)事故单位存在的问题

1.某公司未制定露天堆场管理制度,现场堆码混乱,架子等其他物品与工字钢未按不同品种分别堆码;工字钢堆放不稳固,无防止倒塌措施

2.某公司安全生产主体责任落实不到位,未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,无安全隐患排查记录

3.某公司未制定安全生产教育培训制度,安全教育培训仅口头简单讲述,未建立安全生产教育和培训档案,无安全生产教育和培训记录和相关考核记录。

4.某公司未能提供向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施相关记录或资料。

5.某公司未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

6.某公司主要负责人易某伦未严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产工作职责。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

    (一)责任人员处理建议

建议给予行政处罚的责任人员易某伦,某有限公司法定代表人,未严格履行主要负责人安全生产管理职责。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)、(二)、(五)项的规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定对其实施行政处罚。

    (二)责任单位处理建议

某有限公司未制定露天堆场管理制度,现场堆码混乱,架子等其他物品与工字钢未按不同品种分别堆码;工字钢堆放不稳固,无防止倒塌措施;安全生产主体责任落实不到位,未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,无安全隐患排查记录;未制定安全生产教育培训制度,安全教育培训仅口头简单讲述,未建立安全生产教育和培训档案,无安全生产教育和培训记录和相关考核记录;未能提供向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施相关记录或资料;未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定实施行政处罚。

六、事故主要教训

经过事故分析,这起事故应汲取的教训如下:

1.生产经营单位应深刻汲取的事故教训。事故调查发现,某有限公司未能认真履行企业安全生产主体责任;未制定露天堆场管理制度;未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,无安全隐患排查记录;未制定安全生产教育培训制度,安全教育培训仅口头简单讲述,未建立安全生产教育和培训档案,无安全生产教育和培训记录和相关考核记录;未能提供向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施的相关记录或资料;未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。因此,生产经营单位应深刻汲取事故教训,企业负责人需增强法律意识,严格落实安全生产主体责任,从源头杜绝生产安全事故。

2.企业负责人应汲取的事故教训。事故调查结果显示,涉事企业负责人的安全管理水平较低。鉴于此,企业负责人应深入学习《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规、规章制度,提高管理能力,深刻汲取事故教训,严格履行安全生产职责。

3.从业人员应汲取的事故教训。通过对此事故的调查分析得出,从业人员对安全生产的重要性认识不足,未能将安全意识贯穿于作业全过程,日常工作中忽视安全规章制度,心存侥幸心理,对潜在的安全风险麻痹大意,没有形成强烈的自我保护意识和主动防范事故的观念。基于此,从业人员应强化安全意识,加强安全规章制度学习,始终将安全放在第一位。

七、事故整改和防范措施

根据事故发生的直接原因、相关单位存在的主要问题以及对事故教训的综合研判,提出以下事故整改和防范措施:

1.汲取事故教训,严格落实企业主体责任。某有限公司应深刻汲取事故教训,认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规,严格履行企业主体责任。建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,并如实记录事故隐患排查治理情况;制定安全教育培训制度,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务,并建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况;为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用;立即全面对露天堆场进行整理,严格控制堆放高度,并采用稳固的固定措施,防止倾倒,同时制定完善相关安全管理制度;每季度至少开展一次综合应急演练,如物体打击、坍塌事故救援演练等,演练后及时评估,根据结果修订应急预案,提升员工应急处置能力。

2.深化企业指导帮扶,强化以案促改。各有关监管单位要深刻汲取事故教训,举一反三,严格落实“三管三必须”和“属地管理”法定职责;深化安全生产隐患排查整治,确保隐患早发现、早消除;重点加强仓库、货场、生产车间等区域原辅料堆放安全管理,全面排查整治超高、超重、不稳等违规堆放问题,督促企业立即整改,确保货物堆放稳固整齐,坚决防止倾斜倒塌,杜绝同类事故重复发生。